脊椎疾病

胸、肋、肩的关系

臨床上問診的時候、我們一定有听过病友这样的症状描述：疼痛范围从头部、面部、颈部、上背部、延伸至肩膀与上肢、并合并肌肉关节紧绷、上肢酸涨麻、甚至在呼吸时有透不过气与胸闷等状况。

关键点：呼吸、颈部疼痛、肩膀疼痛、上臂疼痛、下腰疼痛、这些临床上常见的问题其实不要忘记了、胸椎！

其实这样的观点辅合

年JennyMcConnell所提出之观点：胸椎活动度变为僵紧来源于其上下区域的被动组织与主动组织异常而产生的代偿、在慢性下背痛主要是为腰椎活动度过大所产生的胸椎代偿性变紧。

年kapreli所提出提之(颈部疼痛会导致呼吸功能异常的理论)、颈部与胸部为相邻之解剖构造、彼此之间肌肉骨骼系统相连、颈部若有疼痛的症状、会改变肋骨机械活动。

胸廓有胸椎关节、肋椎与肋横关节、胸廓各个关节皆为连续、当其中之一的活动度减少、会影响到呼吸功能。

更广泛的解释是年Wainner所提出：身体各区域是互相关联之理论(RegionalInterdependence)、而物理治疗师就是动作系统的专家

与颈椎腰椎相比而言胸椎是相对较紧的一个区域、因为有肋骨、韧带相连与较小较硬的椎间盘原因。

肋骨藉由强壮的辐射韧带连接到胸椎椎体与椎间盘、每一根肋骨都与横突、椎体相连、另外有一些是与胸骨所连结(肋横、肋椎、肋胸骨关节)。

所以说胸椎的动作不能不去考虑胸骨与肋骨相对应的关系。仅管胸廓结构上的复杂性、胸廓依然是负责动作的主要部分、关键的动作例如后伸、旋转、与呼吸(Edmondston)。

胸椎疼痛的比例约占全部脊柱疼痛问题的百分之十(Smith)、相对而言肋骨疼痛的问题更少、约占整体临床问题不到百分之二(hinkley)。

虽然胸椎疼痛的问题相较于其他脊柱区域较少见、但是造成整体失能的状况并不逊色于腰椎所产生的问题(Disability)、

所以胸椎是一个容易被忽略的地方。

相较于直接研究证实徒手治疗于胸椎疼痛的疗效、反而有大量的研究证实胸椎徒手治疗对于肩部疼痛与机械性颈部疼痛治疗的重要性。

一个能够解释的原因是当肩膀与颈部的生物力学动作产生时胸椎是一个相互联系的重要区域(Strunce)。另外胸椎的动作在手臂上举的过程当中扮演极为重要的角色(Crosbie)、

所以胸椎活动度不足是造成颈椎与肩膀疼痛的主要原因之一(参考下面两篇文章精选)

在年时就有学者发现、当肱骨在额状面外展超过三十度后、每两度的肱骨动作就会有一度的肩胛骨动作、这也是我们常说的Scapulohumeralrhythm2:1、所以我们也了解到如果当肩膀产生病理现象的时候、可以知道此时的肩带动作协调上一定也出现了问题、所以重新回复肩带的动作平衡是治疗时候所必须要重视的。

然而手臂上举的动作当中除了肱骨与肩胛骨的动作比例外、胸椎的活动度也是非常重要的议题、我们可以在年Crosbie的研究当中发现、在上臂抬手的动作当中、非惯用手的肩胛骨向上旋转都会高于惯用手、单臂向上抬起的动作当中上胸椎会有同向的旋转与侧弯、而下胸椎会有对侧的旋转与侧弯、双臂向上抬起的动作当中会造成下胸椎较多的后伸(上胸椎的后伸动作较少)、此外在上臂的操作表现当中、腰椎并没有任何相关动作的显示。

所以我们相信胸椎的动作表现在于上臂抬起中扮演决定性的重要角色、临床上胸椎的动作受限会影响到上臂的功能性动作、相对而言肩胛骨与肱骨的动作受限会引起胸椎的动作代偿。

这篇文章是执行胸椎或肋骨的超整术当受測者有出现肩部疼痛的状况、用以证实胸椎与肩部是一个相互关联的区域。

研究主要的测量标的是肩关节角度与视觉疼痛量表、次要标的是病友自觉进步状况、所有的结果都在基线与治疗后立即的检测而得知。

肩关节的屈曲、外展、外转、内转

视觉疼痛仿真量表0mm到mm

特别检查Neertest/Droparmtest

病患自觉进步分数(GRC)

筛选条件：年龄十八到六十五、肩关节角度下降且Neertest是为阳性状况表现疼痛

排除条件：严重的病理现象如类风湿性关节炎、感染、骨折、沾粘性关节炎、颈椎神经根症状或是经由影像学判断得知旋转肌袖损伤。

经过系统性检查提供四种治疗方式：

(一)颈胸交接处僵紧执行座立位

(二)胸椎屈曲受限

(三)单侧肋骨活动受限

(四)胸椎伸直受限

二十二位受测者：

肩节屈曲平均进步38度∕外展37度∕内外转30度

疼痛平均下降51％(32mm)

病患自觉进步分数平均为四分

结论证实了胸椎∕肋骨∕肩关节是一个相互关联的区域

当执行右侧手臂上举时上胸椎向右侧旋转与侧弯、下胸椎向左侧旋转与侧弯、双臂向上抬起当中会造成下胸椎的后伸。

当执行胸椎与肋骨的松动治疗后病友肩部疼痛与活动角度会立刻进步。

所以临床上胸椎时常是上臂、颈椎与腰椎生物力学异常代偿性所产生问题的地方、也是常令临床人员人遗忘评估与省思的地方。

身体各区域是互相关联、身体近端的症状可能是身体远端区域所造成、藉由动作力学分析与关节肌肉徒手检查来辨别疼痛与失能真正的来源并提供整体性的治疗模式、所以系统性脊柱评估与治疗是临床人员需要学习与训练的地方。

另外在临床执行胸椎手法治疗时我们会特别去注意两点、就是胸椎位置定位与小面关节走向、这两点了解确认后医疗手法人员才可以在正确的骨性结构位置下去调整施力大小与方向频率、也就是常说的治疗手感

(一)在治疗胸椎与肋骨时治疗师手部的摆位与施力的方向与大小是依据不同治疗区域而定。对于定位方面之前我们所学习的是三定律、然而目前对于脊突与衡突的相对应位置胸一到胸十其上一节的脊突是对应下一节的横突位置(Geelhoed)。

(二)小面关节的走向对于临床治疗师出力的方向而言也是非常重要、小面关节的走向为矢状面与横断面的夹角、在于上胸椎是为六十度、下胸椎是为七十度。

ThoracicspineT4-T9Extensiongliding

病友摆位(Patientposition)：轻松坐姿并双手交叉握于肩膀

治疗师执行姿势(Operatorpostion)：站于病友后方、双脚前后站立且膝盖微弯

超整术执行摆位(Positioningforthrust)：治疗师身体前倾胸骨接触到病友所要治疗的区域下一节棘突(中间夹有毛巾卷)、将病友身体向后带往并且带出一个往上的分力(方向平行于小面关节)、保持所有维持张力的感觉、将病友往后带往直到治疗师的体重能够均于分布到自己的双脚

达到适当张力的微调整(Adjustmentstoachieveappropriateprethrusttension)：保持所有维持的张力、病友放松且治疗师保持平衡

超整术的执行(Deliveringthethrust)：超整术执行的方向沿着小面关节走向、朝上靠近治疗师的身体、保持维持的张力制造出一个向后向上的动能对这个手法是非常重要

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关于《运动筋膜学》

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《运动筋膜学》是由

「RobertSchleip」主编

他在德国Ulm大学领导筋膜研究课题，是欧洲Rolfing学会研究主任。

获得过肌骨医学VladimirJanda奖，是第一届筋膜研究会议的发起人之一和组织者。

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