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脊柱甘露语林

学术?疾病与健康科普?助学?公益行

之天，第篇

作者：张军副主任医师

审校总编辑：王海强教授

4脊柱结核的体征

脊柱结核是一种潜伏性疾病，早先从出现症状到确诊时间需要12个月，现在基本缩短至3-6个月。慢性病患者、社会经济地位低下者、静脉吸毒者和使用TNF-a抑制剂治疗自身免疫性疾病的患者发生结核感染的风险高。症状包括身体不适、体重下降和食欲不振、夜间盗汗、夜间体温升高、全身疼痛和疲劳。然而仅20%-38%的骨结核患者会出现上述一至两种症状表现，这些症状更提示活动性肺结核。目前尚不清楚脊柱结核患病是否需要其他部位的活动性疾病，或是否意味着具有传染性。冷脓肿和淋巴结病是另一组可以协助诊断的线索。在颈椎，冷脓肿可引起吞咽困难，声音嘶哑，甚至呼吸困难。椎旁梭形隆起包块是胸椎受累的特征，腰椎脓肿沿腰肌鞘下行，穿过腹股沟韧带，出现在腹股沟、大腿或臀区。背痛是脊柱结核最常见的症状，90%-%脊柱结核患者中都存在背痛，并且是61%病例的唯一症状。出现轴性背痛可能是因为椎体前方的组织破坏、冷脓肿压迫效应、脊柱不稳定或椎体塌陷引起的神经根受压。23%-76%的患者存在脊髓压迫症状，轻者表现步态笨拙，重者可发生四肢瘫痪。上运动神经元受累可导致反射亢进和阵挛。有些患者没有明显症状，仅是因为发生了脊柱后医院确诊。

(A)是一名5岁男孩的临床影像，他的背部有轻微的隆起(蓝色箭头)，感到背部疼痛，其凹处正好位于隆起的尾侧，提示一种代偿性脊柱前凸(橙色箭头)。(B)侧位脊柱x线片显示胸椎中下段有巨大的脊柱旁影，椎体形态模糊(蓝色箭头)。(C)为患者全脊柱MRI正中矢状切面、(D)为旁中央矢状切面：T8椎体破坏塌陷，尾端部分终板破坏，椎间盘间隙完整，T9椎体高度下降。椎前、前纵韧带下、硬膜外、脊柱旁冷脓肿形成，腹侧硬膜外脓肿压迫脊髓。

5脊柱结核的诊断

脊柱结核的确诊需要综合实验室检验指标、影像学、组织病理学检查相结合。

1.实验室检验

首先考虑的实验室指标是全血细胞计数、血沉(ESR)和C反应蛋白（CRP），它们显示结核感染过程中都是非特异性的。活动性疾病患者可出现白细胞增多，但仅有30%-50%的脊柱结核患者出现白细胞增多。一定程度的慢性贫血也很常见。在60%到83%的肺结核患者中ESR20mm/h。淋巴细胞与单核细胞的比例可用于监测治疗的反应。结核菌素（PPD）试验可以用作筛查工具，在63%至90%的脊柱结核病例中呈阳性，却并不能区分活动性疾病和潜伏性疾病，它还需要结合临床判断，特别是在评估免疫缺陷的患者。T-SPOT是结核菌感染T细胞斑点试验，用于检测结核菌感染后特异性T细胞分泌的γ干扰素（INF-γ），并根据此结果判断是否感染结核。年Lalvani首先将ELISPOT技术用于结核病的诊断，此后相关报道日益增多。美国FDA于年审批T-Spot技术用于临床诊断。T-Spot技术利用效应T淋巴细胞再次受到结核杆菌抗原刺激时会分泌特异性细胞因子原理，检测结核菌感染比其他方式更加灵敏，而且可用于结核菌潜伏感染的诊断，因此被列入美国、英国等欧美20多个国家结核病诊疗指南，而且美国CDC推荐T-SPOT斑点试验作为既往接种过卡介苗的人群结核菌感染检测的首选方法。

2.影像学检查

对于怀疑结核背痛的影像学检查，应首先使用标准的正、侧位脊柱X线片。X线片虽然很初级，但通常足以帮助诊断该病，在资源贫乏的流行地区更是诊断结核的利器。脊柱结核的特点是椎体前部骨质疏松。X线片也可显示冷脓肿，椎骨旁区有软组织阴影。如果是颈椎结核，可显示咽后间隙，软组织阴影中钙化的存在高度提示脊柱结核。X线片还可以显示后凸畸形。然而，必须三分之一的钙从椎体中流失后结核病变才能在X线片上显示出来，因此X光片的缺点是往往只能在疾病晚期发现典型病灶。胸透也很重要，因为超过50%的脊柱结核患者伴有肺部病灶。CT可以比普通X线片更早的发现骨破坏。然而CT很少被使用，除非有磁共振成像的禁忌症。磁共振成像比X线片提高了灵敏度，比CT提高了特异性，增强核磁能进一步提高脊柱结核诊断的准确性。MRI对于神经功能障碍患者的脊髓受压评估是必不可少的。一些中心建议在脊柱结核确诊后立即使用全脊柱MRI，这有两个好处：一是可以观察脊柱畸形，二是用于识别跳跃病灶，防止病灶漏诊。结核性冷脓肿在MRI上有特征性表现：冷脓肿壁薄而光滑，而在化脓性感染中可见厚壁不规则增强。磁共振成像也可以用来评估受压脊髓的功能，脊髓软化、萎缩提示预后更差，而脊髓水肿一般预后良好。其他成像方式也在脊柱结核中发挥作用。骨扫描可能显示其他骨骼受累部位，也可以帮助区分感染和转移。正电子发射断层扫描(PET)可能有助于识别高代谢性脓肿，PET/CT技术可以详细分析单个结核病灶随时间的变化，并监测这些病灶对治疗的反应。

3.组织学检查

组织学检查是脊柱结核的金标准诊断方法。所有的组织样本都应送去进行培养、组织病理学和聚合酶链反应。可以通过CT引导针穿刺或手术活检获得组织，CT引导的细针穿刺可以获得很高成功率，一项研究报道了89%的阳性培养率和%阳性组织病理学。培养和涂片检查并不是脊柱结核的金标准，因为结核病是一种细菌性疾病，通常患者可能已经开始了药物治疗，会降低其阳性率。与培养相比，组织病理学具有更高的诊断成功率，甚至有报道可以达到%。细胞学检查显示典型的上皮样细胞肉芽肿、颗粒性坏死、淋巴细胞和朗格汉斯巨细胞。聚合酶链反应(PCR)是一种新兴的诊断技术，近期研究表明，脊柱结核样本的PCR检测灵敏度为90%，特异性为83%-90%。相比培养和病理，PCR诊断速度可加快几个数量级，可以在24小时内获得结果。未完待续......参考文献

KhannaK,SabharwalS.Spinaltuberculosis:a