点击“蓝色字” 　　牙周炎作为常见的口腔疾病之一，会引起牙周组织的破坏，严重者导致牙齿松动、移位甚至丧失，影响患者的口腔功能、美观和全身健康。临床上重度牙周炎患者常伴有错??畸形及牙列缺损，如何科学合理制定牙周、正畸、种植修复等多学科综合治疗计划，为此类患者恢复健康、建立正常咬合关系、重建完整牙列及口腔功能、改善美观是口腔医生面临的挑战。本文展示了1例广泛型Ⅲ期C级牙周炎患者的多学科综合诊治过程，在实施完善的牙周基础治疗前提下，通过正畸治疗解除上下前牙拥挤，结合全面评估，策略性拔除保留无望的患牙；采用种植治疗修复缺失牙，最终达到了恢复健康、重建功能及改善美观的治疗目标。基于此病例，本文重点探讨重度牙周炎的多学科诊疗策略，从一定程度上总结此类病例在临床处理中的关键点，以期为重度牙周炎的临床诊治提供一定的经验。

1病例资料

1.1　一般情况　患者男，50岁。以“刷牙出血、口腔异味、牙齿松动数年”为主诉于-11-05来北京大学医院牙周科就诊。患者偶有刷牙出血，量少、漱口可止，右上后牙松动伴咬物不适，自觉有轻微的口腔异味，左上后牙拔除后活动义齿修复。曾于外院洗牙，未行系统牙周治疗。患者刷牙2~3次/d，横竖交替，不使用牙线、牙间隙刷等邻面清洁工具。全身状况良好，无过敏史及长期服用药物史。

1.2口腔检查口腔卫生状况差，色素大量，牙石（+~++）。牙龈红肿质软，出血指数（bleedingindex，BI）1~3，上下前牙牙龈退缩2~5mm，部分余牙牙龈退缩1~3mm；全口探诊深度（probedepth，PD）3~6mm，个别7~9mm，以磨牙为重；可探及附着丧失（attachmentloss，AL），多数磨牙根分叉病变（furcationinvolvement，FI）Ⅰ~Ⅱ度。16松动Ⅱ度，颊侧牙龈退缩4mm，腭侧牙龈退缩9mm。13—23牙列拥挤、深覆??深覆盖。13—15、34—36颊侧颈部楔形缺损。18、28、38、48口内可及，与邻牙接触不良。26缺失。见图1~2。

1.3影像学检查全口根尖片示：16牙槽骨弧形吸收至根尖，根尖周大范围低密度影像；26缺失，剩余牙槽骨轻度吸收，远中骨嵴顶较近中骨嵴顶低；27近远中牙槽骨吸收占根长1/2；11、21、31、32、41、42牙槽骨吸收达根长1/2~2/3；13、23、27、33、43、44牙槽骨吸收占根长1/2；余牙牙槽骨吸收占根长1/3左右。见图3。

1.4诊断慢性牙周炎（广泛型Ⅲ期C级牙周炎［1］）；错??畸形；牙列缺损；18、28、38、48垂直阻生；13—15、34—36楔状缺损。

2治疗计划

　　牙周基础治疗，消除牙周炎症。控制全口炎症，恢复牙周组织健康，创造正畸治疗的条件。（1）口腔卫生宣教（oralhygieneinstruction，OHI）：Bass刷牙法，正确使用邻面清洁工具，劝戒烟；（2）洁治、刮冶+根面平整（scalingandrootplanning，SRP）；（3）牙体治疗13—15、34—36；（4）SRP后6~8周再评估。

　　16、27微创拔除+位点保存术，26钛钉支持下植骨，创造更有利于种植修复的软硬组织条件。临床及影像学检查示：16腭侧牙龈退缩9mm，PD为2~4mm，FI为Ⅱ度，松动Ⅰ度+，牙槽骨弧形吸收至根尖，根周大面积低密度影像；27腭侧牙龈退缩4mm，PD为2~4mm，FI为Ⅰ~Ⅱ度，松动Ⅱ度，27近远中牙槽骨吸收占根长1/2，属于保留无望患牙，需予以拔除，同期行位点保存术以减少拔牙窝愈合过程中的骨吸收。此外，26远中重度骨吸收，骨嵴顶水平相比近中更偏根方，考虑27拔除同期行26远中钛钉支持下植骨，减少近远中向骨落差，创造更加有利于种植修复的软硬组织条件。

　　正畸治疗，改善美观。正畸治疗排齐牙列，改善上下前牙拥挤，恢复上下前牙正常覆??覆盖关系，重建前牙美观，创建有利于牙周组织健康与稳定的咬合关系。

　　修复治疗，重建功能。结合正畸治疗方案，种植修复16、26，重建满足功能需求的牙列。

　　牙周支持治疗，长期维护疗效。正畸过程中每3个月牙周维护治疗，行预防性洁治及必要的刮治及根面平整。系统治疗结束后每6个月行全口牙周维护，保证口腔环境健康，同时复查临床和影像学指标（每6~12个月拍摄根尖片），追踪观察，保证全口牙周健康及种植修复后的长期效果。

3多学科治疗过程及效果

3.1牙周基础治疗患者行两轮牙周基础治疗，间隔8周进行再评估，此时口腔卫生状况较好，牙龈炎症缓解；BOP阳性位点百分比65.0%，PD≥5mm的位点占21.1%，个别位点存在7mm深牙周袋，主要存在于右侧上下后牙区和左侧下后牙区。见图4。与正畸科医生会诊，开始正畸治疗。

3.2正畸治疗患者于年4月（牙周基础治疗后8周）开始进行正畸治疗（图5），期间每3~6个月进行定期牙周复查及维护，炎症控制稳定（图6~7）。年9月结束正畸治疗，此时患者上下前牙排齐良好，深覆??深覆盖得到纠正，美观有所改善（图8）。

3.3种植修复

3.3.微创拔除同期位点保存，延期种植修复

3.3.1.微创拔除+位点保存16拔除术前检查示16松动Ⅰ度+，腭侧中央龈退缩8mm，PD为2~4mm，FI为Ⅱ度；根尖片示16牙槽骨弧形吸收至根尖，根尖周大面积低密度影像。16微创拔除同期行位点保存术，手术过程如下：常规消毒铺巾，16碧兰麻局麻下距龈缘0.5~1.0mm行内斜切口直达骨嵴顶；微创拔除16，彻底搔刮牙槽窝，去除肉芽组织至暴露新鲜骨面，见腭侧骨吸收至根尖，颊侧骨壁破坏较腭侧轻，颊侧近中骨壁高于远中骨壁；术中出血少，涡轮球钻于骨壁打孔，增加出血，微翻瓣至嵴顶根方2~3mm；拔牙窝内植入Bio-Oss骨粉，平齐骨嵴顶，盖Bio-Gide膜+胶原蛋白，水平褥式联合间断缝合。术后即刻口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）和阿莫西林胶囊（0.5g）；术后7d内口服阿莫西林胶囊（0.5g，3次/d）；术后4周内使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱（10mL，2次/d）。术后1个月复查，拔牙窝愈合良好，无炎症表现。见图9。

3.3.1.种植同期行上颌窦内提升术16位点保存术后7个月，种植术前检查示：16缺失，牙槽骨重度吸收，近远中间隙无异常，咬合间隙无异常。CBCT检查示：牙槽骨宽11mm、高6.6mm（图10a）。术前局部牙周检查表见图10b。

　　常规消毒铺巾，15—17碧兰麻局麻下，沿16骨嵴顶水平切开，17近中及15远中行沟内切口，翻开双侧全厚瓣。球钻定点，扩孔钻扩孔，直径2.8~4.2mm，逐级备洞至深7mm；探窦底软，黏膜完整，水压法CAS上颌窦内提升约1mm，植入Bio-Oss骨颗粒，约为Ⅲ类骨质，颈部成型；15植入StraumanBL4.8mm×8mm种植体，远中高于牙槽嵴0.5mm，扭矩约35N·cm，初期稳定性良好，置愈合螺丝；于16远中骨缺损处植Bio-Oss骨粉，修整并复位颊侧软组织瓣，4-0不可吸收线间断、改良褥式严密缝合。术后即刻口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）和阿莫西林胶囊（0.5g）；术后7d内口服阿莫西林胶囊（0.5g，3次/d）；术后4周内使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱（10mL，2次/d）。术后根尖片示：种植体位置可。6个月后行16种植Ⅱ期手术：常规消毒铺巾，16碧兰麻局麻下沿骨嵴顶切开，翻瓣，显露种植体，见骨愈合良好；更换直径6mm、高4mm愈合基台；4-0不可吸收线间断缝合。冲洗，压迫止血。术后根尖片示：种植体位置可。见图11。

3.3.微创拔除同期位点保存，26远中牙槽骨钛钉支持下onlay植骨，延期种植修复

3.3.2.微创拔除同期位点保存，26远中牙槽骨钛钉支持下Onlay植骨年7月，27微创拔除同期行位点保存术及26远中牙槽骨钛钉支持下onlay植骨。术前检查示27PD：3~4mm，FI：Ⅰ~Ⅱ度，松动Ⅱ度，腭侧牙龈退缩4mm；根尖片示26剩余牙槽骨轻度吸收，27近远中牙槽骨吸收占根长1/2。手术过程与16类似，具体见图12a~i。术后即刻根尖片示：钛钉位置佳，拔牙窝内可见骨粉填充（图12j）。

3.3.2.种植同期行上颌窦内提升术　年1月，位点保存术后6个月，种植术前检查示：26缺失，牙槽骨重度吸收，近远间隙无异常，咬合间隙无异常。CBCT检查示：牙槽骨宽5.8mm、高5.9mm（图13a）。术前局部牙周检查表见图13b。

　　26ITI种植同期行上颌窦内提升术治疗过程与16类似，关键步骤见图14a~g。术后根尖片示：位置可。见图14h。26种植Ⅱ期术后根尖片见图14i。16、26种植修复后定期复查示：冠外形良好，周围软组织无炎症表现。见图15。

3.4牙周维护治疗牙周手术后3、6、12个月复查结果显示牙周健康稳定，随后每6个月定期复查并进行牙周维护治疗，包括个性化OHI、预防性洁治及PD≥4mm位点的SRP等措施。年12月复查时，患者口腔卫生较好，牙龈色粉质韧，上前牙区及下颌可见牙龈退缩；全口PD普遍2~3mm，个别位点4~5mm。患者PD≥5mm的位点占比降至3%，BOP阳性位点下降至15%，治疗效果显著。年11月（初诊后8年）复查时口内像见图16，牙周检查表见图17。

4讨论

4.1罹患重度牙周炎的错??畸形患者应谨慎考虑牙拔除时机临床上常面临重度牙周炎患牙拔除的情况。传统的牙周病患牙预后标准分为：好（good）、良好（fair）、较差（poor/questionable）、差（hopeless）［2］。预后差的患牙应拔除，预后较差的患牙应视情况试保留或拔除［3］。随着种植治疗的不断发展和应用，拔除无望保留患牙后进行种植修复日益成为趋势。此时，如何拔除、怎样修复成为需要全面考虑的问题。

　　本病例中，16属于无望保留的患牙，拟微创拔除+位点保存后行种植修复。按照常规的治疗思路，16应拔除后行种植修复，并在正畸治疗中充当支抗。而本病例中16的拔除设计在正畸治疗完成之后，原因如下：（1）需要16在周期较长的正畸治疗中维持咬合和咀嚼功能。患者26缺失，18、28、38、48虽然存在，但与邻牙接触不佳，若于治疗初期即拔除16，双侧后牙将在较长时间内丧失咬合和咀嚼功能，对患者的生活带来不便影响。（2）16有望通过完善的牙周系统治疗和长期的牙周维护在一定程度上改善牙周状况，在正畸治疗过程中存留并行使一定功能。既往临床研究表明，系统的牙周治疗及定期的牙周维护可使相当一部分初诊时判断为预后欠佳的患牙存留较长时间并行使一定的功能［4］。Lovdal等［5］发现，判断为保留无望的患牙经规范的牙周基础治疗和口腔卫生维护后能够予以一定程度保留，在口腔卫生情况好的患者中尤其如此。本病例正畸治疗过程中定期进行牙周维护治疗，严格监控16的牙周状况。正畸治疗结束时，16各位点PD均≤4mm，BI为0~2，证明其炎症得到良好控制，得以在正畸过程中存留且行使功能。（3）发挥16在正畸中“支抗”作用。患者正畸的目的是改善上下前牙拥挤及咬合。上颌牙列拥挤度较轻，通过13—23邻面去釉创造内收前牙的空间，治疗过程中后牙区几乎没有移动量，可排除16在正畸中因受力不适而加速牙周组织炎症性破坏的可能性。除此之外，17、18均存在PD为5mm的位点，应在正畸治疗过程中避免承担过大正畸力且着重 　　Hurley等［8］于年提出的引导性骨再生（guideboneregeneration，GBR）技术；自20世纪80年代其运用于口腔种植领域修复牙槽骨缺损开始［9］，现已趋于成熟且被临床广泛验证和应用。尽管GBR技术在为骨再生和骨修复创造有利生长空间和稳定局部环境上取得了显著疗效，但其仍存在术后膜暴露率高、植骨材料暴露、对于大范围骨缺损的病例治疗效果不佳等问题。

　　为了解决GBR技术的上述问题，年Marx等［10］提出应用钛钉辅助进行牙槽骨缺损的修复与再生。Pourdanesh等［11］报告，在重建严重萎缩的牙槽嵴和局部牙槽骨缺损时，使用帐篷式方法可减少对大块自体骨移植的需求，提高植入物的存活率。多项研究表明，帐篷螺丝技术可提供更好的血供，并且通过帐篷钉的支撑固定作用形成更加稳定的空间维持效果，从而更有利于恢复萎缩性拔牙窝的牙槽嵴水平向和垂直向骨量，并扩大软组织体积，显著改善成骨效果［11-15］。帐篷螺丝技术虽不能完全预防骨丢失，但可将骨吸收程度降到最低，是骨块移植金标准的替代方法，在治疗萎缩性拔牙窝时应将其作为治疗方案之一［16］。

　　值得一提的是，在面临骨量不足的问题时，除了进行各种创伤及难度较大、操作时间长的骨增量手术外，在拔牙同期进行拔牙窝内生物材料移植，实现软硬组织的保存或增量的牙槽嵴保存技术也得到广泛应用［17］。与自然愈合相比，牙槽嵴保存可有效保留牙槽骨体积，特别是上颌后牙区，可同时减少上颌窦气化和牙槽嵴吸收，减少或避免复杂的上颌窦内、外提升术及种植术中同期植骨［18］。毕小成等［19］研究表明，患重度牙周病变磨牙拔除后位点保存为种植提供了良好的条件，种植修复后12~30个月的成功比例高于自然愈合组，是可靠的牙槽嵴增量方式。

　　本病例中，26近中骨壁至远中骨壁呈“斜坡”状吸收，26、27硬组织条件不佳，若直接进行26的种植手术，可能导致术后26种植牙的成功率存疑及27预后不佳。拔除27，采用位点保存联合钛钉支持下植骨技术，恢复缺牙区骨量且预防持续性骨吸收，保证了种植体的初期稳定性及长期存留率。

　　综上，本病例初诊时牙周状况不佳，经过系统、规范的牙周基础治疗，牙周炎症得到有效控制，后续进一步经过正畸、种植及修复等口腔多学科联合治疗，最终取得较为满意的效果。临床上针对此类重度牙周炎伴错??畸形及牙列缺损病例，医生应进行细致的口腔检查，谨慎考虑拔牙时机，准确评估软硬组织条件，运用多样化骨组织增量技术，合理安排治疗序列，重视长期牙周维护治疗，以达到恢复健康、重建功能、改善美观的治疗目标。本病例的诊治过程，可为临床提供参考。

参考文献略

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