最近接受了一例重症肌无力的患者，经过积极治疗，患者病情也是此起彼伏，时而好转时而加重，最终患者家属依然因为医院继续治疗，经过回访，患者在返回当地的当天夜间死亡，整理一下神经肌肉疾病的诊疗思路和急性神经肌肉常见疾病的诊治流程及预后分析。

对于急性运动和感觉肌无力的患者在进行临床鉴别的过程中我们一般采取从大脑→脊髓→周围神经→神经肌肉接头→肌肉的顺序进行，通过临床病史、体征、辅助检查一一鉴别。

一、大脑在影响运动感觉功能障碍的病因中血管性因素、感染、创伤、中毒、肿瘤、代谢、先天性、特发性因素是主要的。

血管性因素：往往通过CT检查就可以进行鉴别了，特别是影响运动感觉的功能区梗死或出血，如运动带、半卵圆中心、放射冠、内囊、脑干锥体束梗死或出血，分水岭梗死导致的桶人综合征表现为近端臂和腿无力。

感染/炎症/肿瘤/创伤因素：同样的血管因素部位的感染、炎症、脓肿、损伤、肿瘤也会导致运动感觉障碍。

内分泌代谢性因素：脑桥中央髓鞘溶解、缺血缺氧性脑病、低血糖导致。

一氧化碳中毒

甲醇中毒

癫痫发作后Todd瘫痪

Bickerstaff脑干脑炎

脑白质营养不良

多发性硬化

以上寥寥CT均可以导致运动及感觉功能障碍的大脑病变让我们认识到大脑运动感觉区的血管、感染、肿瘤、炎症、创伤及代谢、中毒、内分泌、自身免疫、特发性、医源性因素均可以导致临床症状的发生，只要我们能够耐下心思细细琢磨，相信我们也是专家。同样的病因分析针对我们一下的部位↓

二、脊髓

血管性因素：心胸或主动脉手术风险导致T4-T8节段性梗死。

感染/炎症：

肿瘤：

损伤：

周围神经因素：

神经肌肉接头：

中毒、重症肌无力等等

肌肉：

危重症、横纹肌溶解、内分泌相关等等

从一例患者的发病解读重症神经肌肉疾病可能对我们的理解更加深刻一些。一名年轻女性，无既往史，因近日疲劳、爬楼困难和复视，一过性的呼吸困难，后医院就诊。胸部X线检查正常，最初的实验室检查也大致正常患者自述一周前曾患上呼吸道感染，近期没有服用任何药物，最近也没有外地旅行史。生命体征:心率/min;血压/90mmHg;呼吸30/min;体温37.2℃。患者中度呼吸窘迫，没有皮疹。伴流涎，分泌物较多难以清除。口咽检查正常。神经系统检查:上睑下垂，双侧外展神经麻痹，两侧面瘫，肌力检查颈部屈曲3/5;三角肌3/5肱二头肌3/5;肱三头肌3/5;腕伸肌和手部肌肉5/5;髂腰肌4+/5;股四头肌4+/5;胫骨前肌5/5;腓肠肌5/5。深浅感觉检查正常，反射检查也很正常。

急性的双侧肌无力可能是由于中枢性或周围性病变所致。接诊此类患者时，寻找病因建议从脑和脊髓入手，并向周围寻找，基于查体、影像学和实验室检查的基础上逐一鉴别诊断。肌力下降的表现及肌无力的对称性和表现形式对于诊断该病是很重要的。例如，由心肺疾病、贫血、恶性肿瘤、抑郁和纤维肌痛引起的全身疲劳会影响客观肌无力的判断。同样，疼痛也会限制运动检查。反射检查可以进一步协助定位。当发生病变时，脑和脊髓的中枢反射是亢进的，但脊髓病变时反射最初会消失或减弱。突触后神经肌肉接头疾病一般反射存在或正常，但在突触前神经肌肉接头疾病中反射可能减弱。原发性肌病患者反射正常。肌束痉挛特异于神经疾患。

重症肌无力

重症肌无力(myastheniccrisis，MG)可以表现为肌无力危象，它是一种神经肌肉接头的自身免疫性疾病，其特征是针对突触后乙酰胆碱受体或受体相关蛋白的T细胞依赖性应答。肌无力表现仅限于随意肌(除外平滑肌和心肌)，并且在靶点和程度上是不同的。呼吸和吞咽可能会显著受累，可能导致严重的呼吸衰竭，需要气管插管机械通气。由MG引起的呼吸功能不全被称为肌无力危象。呼吸和吞咽功能受累最具代表性，最终导致需气管插管的呼吸衰竭等严重后果。肌无力危象最先可表现为吞咽无力，伴或不伴四肢无力症状，在数小时或数天内逐渐进展为危象，常见于感染、误吸后或术后并发症。新近诊断为重症肌无力的患者约半数在第一年内会出现危象，另外20%新近诊断为重症肌无力的患者则会在第二年出现危象。长期生存的重症肌无力患者仍有出现危象的风险。

胆碱能危象发生于过量使用胆碱酯酶抑制药（能与胆碱酯酶(ChE)结合，并抑制ChE活性的药物其作用是使胆碱能神经末梢释放的Ach堆积，表现M样及N样作用增强而发挥兴奋胆碱受体的作用），其临床症状以SLUDGE(流涎、多泪、多尿、腹泻、胃肠不适和呕吐)、瞳孔缩小、支气管痉挛、乏力为主要表现，虽然依酚氯胺试验可鉴别出胆碱能危象和重症肌无力，但该试验风险大，并不实用。

Lambert-Eaton肌无力综合征是突触前电压门控钙通道自身免疫性疾病，50%~70%与癌症有关(以小细胞肺癌最为典型)，四肢症状较视觉或延髓症状更为突出(5%存在延髓症状)，包括运动增加、自主功能障碍、反射减退，但呼吸衰竭较为少见。

肉毒中毒是由于肉毒梭菌产生的神经毒素导致的，它能够通过永久阻断神经肌肉接头的突触前乙酰胆碱释放，导致对称下行性麻痹，瞳孔散大(50%)，这一点与自主神经机能异常一样，但没有感觉缺陷。该疾病可用三价马抗毒素治疗。

蜱性麻痹会导致神经肌肉突触前阻滞，落基山木蜱、美国狗蜱、美洲钝眼蜱、黑脚硬蜱、西部黑脚硬蜱、海湾花蜱、澳大利亚全环硬蜱等均可致病。典型症状包括进行性瘫痪、眼肌麻痹、延髓麻痹、共济失调和反射减退。罹患该病患者可表现为进行性瘫痪、眼肌麻痹、延髓麻痹和反射减退，如出现共济失调，疾病会在数小时到数天时间内迅速进展，但无感觉障碍”。该疾病可在祛除蜱虫后完全治愈。

黑虎蛇、太攀蛇、巴西响尾蛇的蛇毒可以导致突触前阻滞，金环蛇的a-银环蛇毒、眼镜蛇毒、树眼镜蛇毒、珊瑚蛇毒、海蛇毒均可导致突触后阻滞，铜头蛇毒、棉口蛇毒、食鱼蝮蛇毒、响尾蛇毒、蝰蛇毒、非洲树蛇毒、藤蛇毒等其他蛇毒可侵犯神经肌肉接头。蛇毒最先侵犯脑神经，导致眼睑下垂、眼肌麻痹、发音困难、语言困难，继而出现四肢乏力。

有机磷毒物(乙二醇、马拉硫磷、对硫磷沙林、甲氟磷酸异已酯)可使乙酰胆碱酯酶失活出现SLUDGE（流涎、多泪、多尿、腹泻、胃肠不适和呕吐)六联征、瞳孔缩小、支气管痉挛、视物模糊、心动过缓，随着神经肌肉接头持续去极化还可导致意识模糊、视神经疾病、锥体外束征、自主神经机能障碍、肌束震颤、抽搐、脑神经瘫痴乏力。迟发性多发神经病可出现在毒物暴露2~3周后，可用阿托品、解磷定(2-PAM)和苯二氮草类药物治疗，禁用琥珀酰胆碱。

吉兰-巴雷综合征是以反射消失和眼肌麻痹(Miller-Fisher亚型)或者自上而下的乏力、面部乏力、复视、反射消失为主要表现的，并且是轴突的脱髓鞘改变。在肌电图中可见到早期F波消失。河豚毒素(河豚)和蛤蚌毒素(赤潮藻)均可通过阳断神经肌肉传导而致病。肉毒鱼类毒素(红鲷鱼石斑鱼、梭鱼)可侵犯神经肌肉的电压门控钠通道可使患者口中产生特殊的金属味和冷热觉反转。

白喉是由白喉杆菌引起，主要表现为咽部较厚的灰色假膜、房室传导阻滞、心内膜炎、心肌炎、淋巴系统疾病、颅咽神经病变、由近端到远端的乏力和反射减退。

吉兰-巴雷综合征

吉兰-巴雷综合征(Guillain-BarrésyndromeGBS)是免疫介导的累及运动、感觉及自主神经功能的多发性神经病的综合征。在美国，该病是导致急性弛缓性麻痹最常见的原因，平均每十万人中就有1~3人发病，可见于任何年龄人群。一般认为，GBS的发病机制与近期感染引发的分子拟态有关，它会产生自身免疫抗体和细胞介导的对周神经神经节表面分子应答。典型病史包括急性对称性的自下而上的乏力，常起源于腿部近端。10%的病例中乏力最先出现于上肢或面部，最终50%的患者会存在面部及口咽乏力。据报道，80%的患者会存在手足部的感觉异常和下背部疼痛。15%的患者出现眼球运动无力导致的复视。自主神经功能障碍的发生率为70%(表现为心动过速或过缓、血压波动大、立位晕厥、尿潴留、肠梗阻或便秘、多涎、无汗)。需要插管的呼吸衰竭发生率为30%。

多发性神经病包括以下疾病：

●砷中毒、铅中毒和卟啉病引起的急性运动神经病。

●正已烷(吸胶毒)

●周围神经血管炎(表现为多动脉炎、Churg-Strauss综合征、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮导致的多发性神经炎)

●莱姆病、肉瘤样病、副肿瘤疾病和重症多发性神经病所引起的神经疾患。

●白喉是由于白喉杆菌引起，主要表现为咽部较厚的灰色假膜、房室传导阻滞、心内膜炎、心肌炎、淋巴系统疾病、颅咽神经病变、由近端到远端的乏力和反射减退。

●肉毒鱼类毒素(红鲷鱼、石斑鱼、梭鱼)可侵犯神经肌肉的电压门控钠通道，可使患者口中产生特殊的金属味和热温觉反转。

神经肌肉接头疾病。在任何神经肌肉传导疾病中不会出现感觉异常。

●重症肌无力(MG)

●Lambert-Eaton肌无力综合征

●肉毒中毒

●有机磷中毒。迟发型多神经疾病可出现在毒物暴露后2~3周。可用阿托品、解磷定(2-PAM)和苯二氨草类药物治疗，禁用琥珀酰胆碱。

●鱼类毒素导致神经中毒。河豚毒素(河豚)和蛤蚌毒素(赤潮藻)均可通过阻断神经肌肉传导而致病。

肌肉疾病。危重肌肉疾病和急性多肌炎与GBS相似，但可通过肌电图和神经传导监测鉴别。

脊髓疾病。急性脊髓疾病可引起乏力、麻木、深反射明显减退、肠道及膀胱功能障碍。背部疼痛在GBS和脊髓疾病中较为常见，磁共振(MRI)检查很容易鉴别出这两种疾病(GBS中，神经根可被增强)。

多种颅脑神经疾病导致的脑干病损(卒中Bickerstaff-Cloake脑干脑炎、大脑脑炎、基底性脑膜炎、癌性脑膜炎、Wernicke脑病)。

危重病性神经病和肌病

危重病性神经病和肌病。危重病患者存在继发于危重病性多发性神经病(criticalillnesspolyneuropathy，CIP)和(或)危重肌肉疾病(criticalillnessmyopathy、CIM)的严重进展性乏力的风险，乏力可进展为严重的四肢瘫痪和肌肉萎缩。据报道，当患者病程延长至重症监护时，CIP和CIM发生率可达到33%~44%，当患者出现脓毒血症时。CIP和CIM发生率可达70%。

危重疾病患者同时出现GBS较为罕见。然而，当患者存在疑似症状的病史时需行腰椎穿刺(最佳穿刺时间为症状出现1~2周内)。脑脊液中蛋白升高而白细胞不升高应怀疑GBS。在CIP和CIM中，脑脊液检查应作为常规诊疗。

恶病质肌病。危重病患者由于蛋白质代谢和失用性肌萎缩可发展为亚急性肌肉疾病，患者出现乏力症状和肌肉萎缩。Ⅱ型肌肉萎缩需病理诊断。

脊髓损害。颈髓损害可导致四肢轻瘫，如果临床设施允许，应该重视脊髓损害。脊髓损害会导致软瘫和肌张力下降，随之出现反射亢进和肌张力升高。如果患者能够配合感觉系统检查，感觉检查可提供节段损伤的诊断依据。如果体格检查疑似，需行颈椎磁共振检查(必要时可强化扫描)。

药物的毒不良反应引起潜在的神经疾病。ICU经常使用的药物(如神经肌肉阻断药)可导致长时间的肌无力和镇静状态。神经传导检查可能对于接受神经肌肉阻断药治疗的患者是有帮助的。“四个成串刺激”(以2~3Hz缓慢重复刺激正中或尺神经)可用于判断药物的不良反应是否持续存在。

哪些检查可以鉴别疾病诊断?

电生理检查

电生理检查包括神经传导检查、肌电图和神经December肌肉接头检测。通常情况下，肌电图在症状出现的最初几周内并不常用，医师需要发病至少3周后才能进行肌电图检查。但是，神经传导检查可以在疾病早期诊断提供一些依据。神经传导检查包括周围运动神经复合肌肉动作电位(